Continuando con el artículo precedente sobre el manejo médico del intersexo diremos que, al presente, los casos siguen igualmente problemáticos y pesan mucho las condiciones particulares de los mismos. Lo atestigua el tratamiento de un paciente que nos presentan Liakopoulou y colaboradores en los Archives of Sexual Behavior, de Marzo de 2009.
Algunos pacientes nacidos varones son portadores de problemas con sustancias enzimáticas que metabolizan las hormonas sexuales que definen la conformación de los órganos sexuales externos. Cuando son llevados al médico a los 10 u 11 años , dado que sus genitales externos son parecidos a los de las mujeres han sido críados como tales, pero a esa edad reclaman ser varones, aunque no siempre es así. ¿Por qué algunos reclaman modificar el rol sexual en el que fueron criados y otros no? Es una respuesta que la medicina sexual tiene pendiente.

HISTORIA

Se trata de una persona de sexo masculino de 17 años de edad, con
cromosomas XY, masculinos, pero con deficiencia de una enzima que convierte una hormona sexual en su forma final, que es la que define el desarrollo de los genitales externos.
A la edad mencionada, dada la ambigüedad de sus genitales, se planteó la posibilidad de una intervención de reasignación (modificación) sexual y se siguió el caso hasta la edad de 27 años.
El paciente vivía en un área rural de un país del Mediterráneo y cuando nació no se detectó ninguna anomalía en sus genitales, que parecían de una mujer siendo criada como tal aunque realmente era varón. Poco tiempo después la madre observó “algo raro” pero no se hizo nada al respecto.
No aprendió a leer y escribir ni a hacer cálculos aritméticos y desde muy niño empezó a trabajar en una granja de la familia, lejos de casa, cuidando ovejas y otros animales.
A los 8 años un control médico reveló que sus genitales efectivamente parecían de niña con un clítoris ligeramente agrandado. Pero, en ese tiempo sucedió algo inesperado y es que al comenzar la pubertad sobrevino un proceso de virilización, desarrollo muscular ostensible y cambios en la voz, frente al cual los médicos no pudieron intervenir por oposición de la madre. La familia sin embargo aceptó llevarla al hospital a controles cuando lo permitiera su trabajo en el campo. Esto recién ocurrió cuando tenía 15 años de edad.
En esa ocasión se informó que pasaba la mayor parte de su tiempo cuidando animales y el examen comprobó incremento de la masa muscular, de pelo en cara y resto del cuerpo y gravedad de la voz. El desarrollo de los senos correspondió a un Tanner I y el vello púbico a V. Vestía de manera masculina y sus modales también lo eran. El pene medía 3 cms. y presentaba severa hipospadias.
El padre se opuso tenazmente a la posibilidad de una corrección quirúrgica para confirmar al paciente en su sexo biológico de varón. Temía la reacción de la gente que la conocía como mujer sobre todo en una villa tan pequeña como en la que vivían. El examen mental reveló una persona avergonzada, callada y reticente, expresando que le hubiera gustado ser hombre pero que ya era “un poco tarde”.
Pese a que se dijo a la familia lo urgente de tomar las medidas necesarias sólo regresó a los 17 años. Querían que siguiera viviendo en el campo tanto por su retardo mental cuanto por su apariencia.
Tenía un buen concepto de sí misma (o) como cuidadora de animales careciendo de algún tipo de atracción sexual pero mostrando duda al planteársele modificar su sexo. La madre, por su parte, insistió en que si llegaba a la casa desde el campo donde vivía debía hacerlo como mujer.
Regresaron meses después, siendo evaluada por un equipo especializado, cuya conclusión fue intentar mantenerla en el sexo femenino. Se tuvo en cuenta la dependencia del paciente con su familia dado su retardo mental, la resistencia de aquella en confirmarle como varón y los problemas de la cirugía para un funcionamiento adecuado en el rol masculino.

TRATAMIENTO

El tratamiento consistió en remover los testículos y hacerle una genitoplastía . Se comenzó a tratar con hormonas femeninas y aplicación de crema para remover la barba.
En los controles posteriores a la operación mostró buen carácter, hablaba en voz baja y lucía anillos en los dedos. Había desarrollado senos, por lo general estaba de buen humor y no se arrepentía del cambio realizado.
Los próximos diez años vino a consultas no programadas acompañada por su padre. Al final, se le vió simpática, mucho menos avergonzada y vestida de mujer. Dijo que le gustaría ser enfermera y le encantaba el baile folclórico y cuidar plantas del jardín. Manifestó sin mucha convicción que había estado pensando en un hombre joven.

DISCUSIÓN

Algunos pacientes varones con este tipo de deficiencias enzimáticas que afectan el metabolismo hormonal sexual son traídos a la consulta recién en la pubertad. Habiendo sido criados como mujeres piden en ese momento de sus vidas que se defina su condición de hombre.
¿Por qué algunos desean cambiar el rol sexual en el que fueron criados y otros no? No se sabe. Se piensa sin embargo que podrían influir factores sociales y emocionales.
En lo que sí hay acuerdo es en la necesidad de establecer el diagnóstico lo más temprano posible. Tener en cuenta que cuando se presenta la virilización resulta difícil de revertir principalmente en lo que atañe a la voz y los cambios corporales. Se ha afirmado que la decisión cuando se trata de un niño de pocos años sería responsabilidad de los padres y en el caso de una persona mayor, de el (o ella) mismo. En la adolescencia la decisión del propio paciente cobra la mayor importancia.
En el caso presentado su estado emocional y su desenvolvimiento social son apropiados aunque no tenga vida sexual. A lo largo de sus vidas estos pacientes y sus familias requerirán consejería y apoyo, siendo fundamental en cualquier esquema terapéutico a desarrollar.
En el caso descrito, en su confirmación como mujer influyeron la inflexibilidad de los padres, la restricción en el apoyo social y el déficit cognitivo. Menor influencia tuvo la apariencia masculina y la conducta observada.
En conclusión, dicen los autores, la controversia sobre qué hacer cuando hay que decidir sobre la reasignación sexual en un niño que nace con genitales ambiguos no se ha dilucidado todavía. Se requiere mucho más datos y experiencia que faciliten el proceso de tomar decisiones sobre la base de evidencias bien sustentadas.

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