Su validez científica se advierte claramente en su reconocimiento por las clasificaciones internacionales de problemas emocionales y mentales, nos referimos a la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM). En este artículo vamos a tratar de definir estos trastornos de la alimentación, dar pautas para su identificación, señalar sus riesgos e informar sobre las medidas para prevenirlos y tratarlos. Empezaremos con la Anorexia Nerviosa, seguiremos luego con la Bulimia Nerviosa y finalmente trataremos el problema de la Obesidad.

Los Trastornos de la Alimentación que tienen un importante componente psicológico, nos referimos a la ANOREXIA NERVOSA, LA BULIMIA Y LA OBESIDAD, afectan severamente la salud y la vida personal y social de las personas que los padecen. Es muy necesario entonces conocerlos y tomar las medidas para prevenirlos y, si ya estuvieran presentes, saber como tratarlos. VER Su validez científica se advierte claramente en su reconocimiento por las clasificaciones internacionales de problemas emocionales y mentales, nos referimos a la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM). En este artículo vamos a tratar de definir estos trastornos de la alimentación, dar pautas para su identificación, señalar sus riesgos e informar sobre las medidas para prevenirlos y tratarlos. Empezaremos con la Anorexia Nerviosa, seguiremos luego con la Bulimia Nerviosa y finalmente trataremos el problema de la Obesidad.

Anorexia Nerviosa

La Anorexia Nerviosa es un desorden de la conducta alimentaria que se caracteriza típicamente por los siguientes síntomas:

• Negativa a mantener un peso corporal normal mínimo para la edad y la estatura;
• Temor irracional a subir de peso o volverse obeso cuando se está muy por debajo del peso normal;
• Una actitud distorsionada hacia el comer, los alimentos y el peso, que resiste al hambre, los consejos, la lógica y las amenazas;
• Alteración de la percepción de la imagen corporal que los hace verse gordos estando excesivamente delgados y más próximos al ideal de belleza mientras más lamentable es su estado;
• Y , en las mujeres, ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos.

Frecuencia

Hace aproximadamente cien años se describió por primera vez la Anorexia Nerviosa como una enfermedad muy rara, tanto en su forma clínica como en la frecuencia de su presentación. Efectivamente, detectar un caso de éstos era - hasta la década de los 70 - motivo de presentación y discusión en cuanto a sus causas, signos y síntomas, vinculación con otros problemas psiquiátricos y posibilidades terapéuticas. Lamentablemente en los últimos años - al parecer desencadenada por factores socio-culturales y familiares - observamos una frecuencia creciente de personas afectadas hasta el punto que en algunos países ya se plantea la consideración de la Anorexia Nerviosa como un problema de salud pública.

Causas

Entre las causas de este desorden se considera la guerra abierta a la obesidad, la moda de la delgadez extrema como sinónimo de belleza y juventud, el auge de la nueva industria de los alimentos light y aún de sucedáneos de la alimentación, el uso indiscriminado de anorexigénicos, diuréticos y laxantes, todo lo que alienta a las personas predispuestas o en las que confluyen otros factores, para que desarrollen esta enfermedad que afecta seriamente el funcionamiento del organismo, siempre es de pronóstico reservado y puede llevar a la muerte.

¿Cómo identificar el problema?

Típicamente los padres acuden a la consulta y dicen:

"Mi hija tiene 15 años, mide 1.65 m. y pesa 38 kilos. Era gordita y todos la obligamos a hacer dieta hasta que llegó a su peso normal... Solo que no puede detenerse. Ahora está hueso y pellejo, se le ha suspendido la regla hace más de cinco meses y ella sigue obsesionada con la idea de que está gorda y se niega a comer; la ropa le cuelga, todo el día hace ejercicios; a veces come a escondidas y entonces se provoca el vómito; además toma diuréticos y laxantes todos los días..."

Si bien la enfermedad puede aparecer entre los 10 y los 30 años de edad, es considerada típicamente, una enfermedad de la adolescencia. Asimismo, afecta con mucho mayor frecuencia al sexo femenino. Es también una enfermedad de familias al interior de las cuales se disponen de alimentos y se confiere importancia particular a los mismos. Así es corriente encontrar antecedentes personales y familiares de obesidad, dietas, etc.

¿En que deben fijarse los padres?

Las chicas con Anorexia Nerviosa llegan a extremos increíbles con el propósito de bajar de peso. Por lo general empiezan por suprimir todos los carbohidratos y las grasas, pero luego descubren que éstos también se encuentran en otros alimentos que van pasando a engrosar la lista de "prohibidos". Es común que ingieran una fruta en la mañana y una lechuga o un tomate al almuerzo, por toda alimentación... Como el resultado lógico de esta privación es el estreñimiento, pretenderán corregir éste con la utilización de un laxante. Paralelamente, la hiperactividad es impresionante. Aeróbicos, caminatas, ejercicios de todo tipo : nada que pueda contribuir a quemar sus calorías inexistentes les es ajeno. Como paradoja interesante, estas pacientes viven obsesionadas por la comida. Conocen y atesoran recetas de cocina, sueñan que asisten a los mejores restaurantes y comen todo lo que en la vida real les está vedado, les gusta preparar recetas especiales y disfrutan mirando comer a los demás.

Las pacientes insisten en que son sanas y felices y capaces de cuidar de sí mismas. Sin embargo, es frecuente que expresen temor a convertirse en adultos y a todo aquello relacionado con la esfera sexual. En muchos casos se encuentran además síntomas depresivos. Algunas pacientes dicen abiertamente que lo único que les gusta de sí mismas es su capacidad para perder peso y mantenerse delgadas, conservando el control por lo menos de los aspectos alimentarios.

¿Cómo evoluciona la anoréxica?

La Anorexia Nerviosa es una enfermedad grave que pone en riesgo la vida de las personas. En otras palabras, dejadas a su propia suerte y sin tratamiento adecuado, su tasa de mortalidad es bastante alta. Sin embargo se acepta que un 40% de casos se recupera totalmente y un 30% mejora en forma ostensible, requiriendo asistencia periódica.

Pero, al hablar de pronóstico también debemos tener en cuenta en qué medida esta enfermedad marcará más a unas personas que a otras. Por ejemplo, se sabe que cuando se presenta antes de la primera menstruación, quedarán como secuelas baja estatura y subdesarrollo mamario. Cuando el tiempo de amenorrea (suspensión de la regla) es muy prolongado, no es rara la complicación de osteoporosis.

Recomendaciones

La Anorexia Nerviosa es una enfermedad de nuestro tiempo. Recuérdela cada vez que su hija manifieste deseos de bajar de peso...Si realmente es necesario que esta disminución de peso se lleve a efecto debe hacerse bajo control médico que establecerá una dieta balanceada con la meta de modificar los hábitos alimenticios de su hija.

Y... algo muy importante. El especialista determinará límites para esta dieta y conducirá a su paciente a su peso normal. Pero si los padres perciben los síntomas descritos líneas arriba deberán de inmediato acudir al especialista psiquiatra.

Bulimia Nervosa

En pocas palabras la Bulimia Nerviosa se caracteriza por crisis durante las cuales el paciente ingiere cantidades desproporcionadas de alimentos, para después sobrevenirle un estado intenso de angustia y culpa, y hacer todo lo posible para arrojar lo ingerido.

La Bulimia Nervosa fue incorporada como una enfermedad ya bien definida a fines de la década del 70 . Desde entonces la investigación sobre este desorden de la conducta alimentaria se ha multiplicado. Incluso algunos autores han desagregado un desorden de la alimentación más singular cuyo núcleo central serían las crisis de sobreingesta , es decir atracones de comida sin control.

¿Cual es su frecuencia de presentación?

La prevalencia (frecuencia de presentación) en la población general sería según varios estudios del 1%. Sin embargo se ha encontrado tasas que oscilan entre el 0 y el 19%, atribuyéndose esta disparidad a criterios diagnósticos disímiles, selección de la muestra u otros errores metodológicos. En muestras seleccionadas de mujeres jóvenes la prevalencia puede alcanzar el 3% y la diferencia entre mujeres y hombres alcanzaría una proporción de 20 a 1. El cuadro se presenta básicamente en mujeres adolescentes o adultos jóvenes y nivel económico superior. Es frecuente encontrar también entre los familiares de las pacientes desórdenes variados de la alimentación y disturbios afectivos.

¿A qué se debe?

Se ha investigado la intervención de varios neuroreguladores del sistema nervioso en la etiología y los mecanismos que originan la bulimia. En la línea fisiológica se ha apelado al retardo en el tránsito intestinal, disturbios del metabolismo basal y a un estado de disfunción serotoninérgica. Esta última explicación sobre la base del papel de la serotonina, un importante neurotrasmisor, en el apetito y la saciedad, tanto como en la impulsividad y en los problemas afectivos. Esta explicación se reafirma con el efecto terapéutico de los antidepresivos modernos, los llamados inhibidores específicos de la recaptación de serotonina, aunque como se ha anotado psicofármacos que actúan a través de otros mecanismos, por ejemplo noradrenérgicos, también ejercen acción sobre la sintomatología de la bulimia. En esta misma perspectiva de explicación fisiológica de este problema se postula la existencia de una perturbación del "punto de regulación", que es un mecanismo normal del sistema nervioso de control fisiológico de la ingesta, que permite que uno no se sobrepase en la ingestión de alimentos más allá de lo que el organismo requiere.

Problemas psicológicos

La bulimia, desde el punto de vista psiquiátrico, ha sido relacionada a tres características de la personalidad. Una de ellas sería caracterizada por el llamado "pensamiento operativo", personalidad con déficit de la expresión emocional "alexitimia"(es decir, dificultad para expresar las emociones), el análisis y la fantasía y con disposición a enfrentar las situaciones a través de la acción. Otra sería la "personalidad multimpulsiva", tipificada por un modo de actuar inmediato, con incapacidad para valorar los pros y contras de la conducta. Finalmente, la bulimia se explicaría como un comportamiento simbólico que expresa un conflicto proveniente de la experiencia de abuso sexual en la infancia. Sin embargo, diversos estudios no han podido confirmar una mayor prevalencia de ofensas sexuales en la infancia comparando bulímicos y población general.

¿Cómo identifircarla?

La misma persona o la familia puede detectarla pues se trata de crisis repetidas de sobreingesta (comilonas o atracones voraces), que ocurren en períodos de tiempo generalmente cortos y que sobrepasan lo ingerido usualmente, acompañándose de una sensación de falta de autocontrol. Otra característica central consiste en el intento de compensar el episodio de ingesta voraz recurriendo a vómitos autoinducidos, uso de laxantes o diuréticos (fármacos por los que se pierde líquidos ), ejercicios extenuantes o posteriores restricciones dietéticas exageradas. Frecuentemente esta entidad se acompaña de una apreciación inadecuada del propio peso y figura. El cuadro puede o no estar asociado a anorexia nerviosa y para el diagnóstico los atracones deberán presentarse por lo menos dos veces por semana en un lapso de tres meses.

Las manifestaciones se han dividido en dos grandes grupos. Entre los primeros se encuentran los disturbios de la alimentación propiamente dichos, problemas relacionados con el control del peso y la figura corporal e ideas sobre valoradas sobre ésta y la comida. Los segundos están conformados por manifestaciones psiquiátricas, como ser dificultades en el funcionamiento social y el control de los impulsos, así como disturbios de carácter físico.

La frecuencia de los episodios de sobreingesta puede ser de varias veces al día, pero en otras ocasiones tan distantes como tres veces al mes y el volumen de lo ingerido en una sola vez oscila entre 3,500 a 5,000 calorías. La crisis alimentaria puede ser precipitada por sentimientos de soledad, depresión o el consumo de algún alimento prohibido, habiéndosele comparado al primer trago de un dependiente del alcohol. Los pensamientos alrededor de la alimentación son constantes, igualmente el temor morboso a engordar y la distorsión en la auto apreciación del peso y la figura que son vistos como grotescos y dando lugar a hostilidad y rechazo de quienes le rodean.

El paciente presenta también depresión y ansiedad, aislamiento de actividades sociales; sin embargo el rendimiento en el trabajo usualmente se mantiene en muy buen nivel.

Otros síntomas manifiestan un déficit significativo en el control de los impulsos, pudiendo constatarse consumo de drogas y alcohol, robo en tiendas, intentos de suicidio, promiscuidad sexual y tendencia a causarse lesiones, como cortes y quemaduras.

Que debe hacerse

Se ha desarrollado a la fecha cuatro líneas de abordaje terapéutico: el uso de psicofármacos, diversas formas de psicoterapia, terapia cognoscitivo-conductual y fototerapia .Los psicofármacos (antidepresivos) tienen efectos benéficos sobre las crisis de sobreingesta pero no tanto sobre la regulación dietética; la psicoterapia actuaría sobre los atracones y los síntomas psiquiátricos asociados; el tratamiento cognoscitivo-conductual puede ser de utilidad para superar las actitudes distorsionadas respecto al peso y figura, la dieta y el control de los vómitos y la fototerapia sobre la bulimia estacional.

El tratamiento cognoscitivo-conductual que es un modo moderno de enfrentar los trastornos alimentarios comprende tres procedimientos que deben ser llevados por el especialista: autoregistro, establecimiento de un patrón de alimentación y reestructuración cognoscitiva . Por el autoregistro se pone atención a la ingestión de alimentos, las crisis de sobreingesta y sus circunstancias así como al uso de laxantes y diuréticos y la práctica de autoinducirse vómitos. El patrón de alimentación tiene como objetivo llegar a ser solamente tres comidas balanceadas al día. A su vez la reestructuración cognoscitiva está orientada a la modificación de ciertas reglas y actitudes rígidas típicas de estos pacientes, así como cambiar la percepción distorsionada de la imagen corporal. Las medidas educativas consisten en brindar información sobre la enfermedad bulímica y los inconvenientes de las medidas a las que recurre el paciente para controlar el peso. Se le explicará los síntomas y signos y consecuencias de la bulimia. Los problemas sobre la dentadura, el equilibrio electrolítico, la dilatación gástrica y la hipertrofia de las parótidas. Respecto a los laxantes y diuréticos se enfatiza sobre su efectividad y sus consecuencias negativas sobre la hidratación del organismo y el funcionamiento intestinal.

Obesidad

La Obesidad es un trastorno que consiste en el incremento de la grasa del cuerpo que va acompañado de un aumento del peso corporal. Los médicos miden la Obesidad calculando el Índice de Masa Corporal, IMC, como veremos más abajo.

¿Tiene la persona obesa problemas psicológicos?

La ausencia de una ubicación definida de la obesidad en las clasificaciones de los desórdenes mentales radica en que no se ha podido establecer una sintomatología psicopatologiíta consistentemente asociada con la obesidad. La obesidad puede constituir un factor de riesgo para la salud, una manifestación de otras condiciones o un estado final de la regulación homeostática del organismo. En tanto síntoma de otras condiciones se le ha descrito vinculada a diversas perturbaciones psicopatológicas a las que a veces se ha querido atribuir una condición etiológica. Es posible entonces que las complicaciones psicológicas estén relacionadas con actitudes discriminativas y prejuiciosas. Incluso en estudios de niños de 6 años de edad, estos calificaron a figuras de infantes obesos como tontos, sucios y mentirosos.

Sin embargo en pacientes severamente obesos se ha observado niveles altos de depresión, hipocondriasis, histeria e impulsividad. No podemos descuidar en el tratamiento del obeso las manifestaciones emocionales, sea desasosiego o incomodidad, sentimientos de vergüenza y culpa, aunque no puede esperarse necesariamente que su solución lleve a la normalización del peso.

Un punto central en la persona obesa radica en la imagen que tiene de su cuerpo. Se ha observado en los pacientes una conciencia aguda de tener una imagen grotesca y desagradable y la percepción de un ambiente hostil a su alrededor. Esta preocupación es muy intensa y puede neutralizar otros valores que pudieran existir en el paciente: buena salud, inteligencia o talentos especiales. Estas manifestaciones son más destacadas en subculturas donde el rechazo al sobrepeso es mayor.

¿Cuáles son las causas de la obesidad?

Los factores conductuales forman parte así de la etiología múltiple de un desorden de naturaleza heterogénea del tipo de la obesidad. Los estilos modernos de vida - transporte, automatización - contribuyen a disminuir el gasto energético. Los condicionamientos culturales que imponen un ideal de belleza llevarían a individuos vulnerables a poner en marcha conductas de restricción alimentaria, que a su vez precipitarían una contraregulación paradójica (crisis de exceso de ingesta). Además, en personas influenciables por factores provenientes del medio social los estímulos externos cobrarían mayor significado que las señales de saciedad provenientes del propio cuerpo.

También se ha sugerido que ciertas dimensiones psicofisiológicas contribuirían al desarrollo de la obesidad, perturbando el patrón de alimentación. Según una hipótesis en ciertos pacientes obesos predominaría una forma de funcionamiento cognitivo, denominada "pensamiento operativo", que consistiría en el predominio de la acción en el afronte de los conflictos, coincidiendo con una pobre capacidad para la fantasía y la expresión verbal de las emociones.

El riesgo de caer en las crisis de sobreingesta está especialmente vinculado con dietas muy estrictas y la búsqueda de refuerzos para mejorar la autoestima, siendo entonces consecuencia de la dieta antes que condición precedente. Subyace a esta reacción la sensación de una supuesta falta total de autocontrol que el paciente atribuiría a cualquier error, aunque sea menor, en su programa dietético. Asimismo pacientes con bulimia informan frecuentemente que sus crisis de atracones comenzaron al ponerse a dieta. En general los desórdenes de la alimentación son mas comunes en grupos que están comprometidos en dietas y disminución de peso.

Se ha propuesto, aunque no ha sido probado experimentalmente, que un patrón de alimentación orientado a la obesidad comenzaría en la infancia, cuando el niño es sobrealimentado en condiciones no fisiológicas. La madre daría de comer al niño cuando éste llora o se muestra inquieto, fuera del tiempo en que le toca alimentarse, condicionando que las emociones pudieran después interpretarse como señales de hambre. Otra consecuencia de la ingesta a destiempo sería la de fomentar una disposición a comer primariamente en respuesta a señales externas, particularmente al tener acceso a alimentos.

Diagnosticarse uno mismo

En medicina se ha acordado usar una fórmula para determinar si una persona está en un peso normal o si más bien tiene sobrepeso e incluso ha llegado a la obesidad. El procedimiento que Ud. puede aplicar es sencillo y se denomina Índice de Masa Corporal ( IMC ), que para determinarlos necesita dividir su peso en kilogramos y gramos entre su talla en metros y centímetros al cuadrado. Por ejemplo, dividir 70.100 (es decir su peso de 70 kilogramos y 100 gramos) entre 1. 68 (referido a su talla de 1 mt y 68 centímetros). Los resultados los lleva a una tabla en donde podrá ubicar su condición:

Menos de 18.5: peso inconveniente; 18.5 a 24.9: peso normal; 25 a 26.9: sobrepeso; 30 a 34.9: obesidad.

Orientaciones Terapeuticas

Algunas personas en tratamiento por obesidad pueden esperar que la disminución del peso mejore automáticamente su vida social, pero para alcanzar esta meta deberán necesariamente tomarse otras medidas. Cuando un paciente obeso acude a una consulta psiquiátrica, no es recomendable centrarse en la obesidad si ésta no es la consulta principal. A veces el paciente puede evitar tratar sus problemas emocionales afirmando que su deseo sólo es reducir el peso, haciéndose éstos más ostensibles cuando se demuestra que falla en cumplir las indicaciones que se le ha dado. Entonces es la oportunidad de tratar heridas emocionales que surgen a través de años de sentimientos de rechazo y los posibles fracasos en conseguir reducir el peso.

Dentro de las modalidades psicoterapéuticas la que mejor resultados ha dado es la terapia conductual. Este tratamiento está basado en la asunción de que para perder peso el paciente debe disminuir la ingesta calórica y/o incrementar su gasto, dirigiéndose a ayudar al paciente a hacer cambios graduales en sus hábitos alimenticios y de actividad física. Se trata de conseguir cambios duraderos en los hábitos que permitan mantener la disminución del peso, fijando metas y logrando habituarse a la ingestión de alimentos bajos en calorías así como a la práctica de una actividad física que deberá integrar la rutina diaria del paciente.

En el área cognitiva el tratamiento, teórica y experimentalmente fundamentado, está dirigido a modificar percepciones y las actitudes correspondientes que puedan afectar el curso del tratamiento. Son ideas distorsionadas que los pacientes tienen de sí mismos y de su figura así como de los fracasos en los intentos de reducir peso. Nos referimos a patrones de pensamiento sobre la obesidad condicionados culturalmente y que el paciente ha hecho suyos y, a la manera pesimista de percibir los errores en el esfuerzo por seguir las indicaciones dietéticas.

Teniendo en cuenta el carácter crónico de la obesidad el tratamiento conductual se ha ido extendiendo por más tiempo, cinco a seis meses en promedio. Asimismo es recomendable asociarlo a otras estrategias terapéuticas, combinándolo con fármacos, dietas muy bajas en calorías y programas estructurados de ejercicios.